Tabac et TCC

On considère qu’il y a actuellement en France environ 60 000 personnes qui meurent prématurément à cause de leur tabagisme. Le tabagisme est reconnu comme la première cause de mortalité qui puisse être prévenue. L’arrêt du tabac permet une réduction substantielle de l’excès de risque pour les pathologies cardiovasculaires et les cancers. Bien que la population soit largement informée des risques encourus en poursuivant le tabagisme, moins de 5% des tentatives d’arrêt sans soutien médical aboutissent à une abstinence d’une année (1).

Le tabagisme est reconnu comme étant une addiction, c’est à dire un comportement qui permet à la fois l’éprouvé d’un plaisir et le soulagement d’une tension interne, comportement qui est répété, malgré les efforts du sujet pour en réduire la fréquence, et malgré ses conséquences négatives.

Comme pour les autres addictions (alcool, drogues, médicaments...), le traitement est composé d’éléments psychologiques, pharmacologiques et sociaux. Il vise essentiellement à renforcer la motivation au changement, à susciter la décision d’arrêt, à aider le sevrage et à prévenir la rechute, et, si rechute, à encourager le patient à persévérer dans sa démarche.

Il existe actuellement plusieurs agents pharmacologiques qui ont prouvé leur efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac : nicotine (patch, gomme, pastille subliguale, spray nasal, inhaleur), inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline (bupropion, nortriptyline). Nous n’aborderons ici que les techniques comportementales et cognitives qui ont été développées dans le traitement des addictions, et, plus particuièrement, du tabagisme.

Les techniques actuelles de thérapie cognitivo-comportementale appliquées au tabagisme ont essentiellement pour objectif l’apprentissage de stratégies permettant de faire face aux situations à haut risque, aux envies de fumer, éventuellement à un faux pas. La connaissance, puis la maîtrise de ces stratégies ont pour effet d’augmenter la confiance que le sujet a dans ses capacités à atteindre son objectif.

Le style relationnel adopté par les thérapeutes cognitivo-comportementaux est très éloigné du style médecin-malade classique, volontiers autoritaire ou condescendant. On parle d’alliance thérapeutique, de recherche en commun de stratégies adaptées au cas particulier du patient, qui lui permettront d’augmenter ses chances de réussite. Ainsi, le thérapeute cognitivo-comportementaliste s’efforce de toujours mettre en avant les aspects positifs du comportement du patient, en insistant sur les progrès, pour ensuite aborder, non pas ce qui est négatif, mais ce qui pourrait être amélioré.

Selon le groupe de travail sur la dépendance nicotinique de l’American Psychiatry Association (2), les thérapies cognitivo-comportementales multiplient en général par deux le taux d’abstinence tabagique six mois après l’arrêt, par rapport aux groupes contrôle (1,3).

Le programme de thérapie cognitivo-comportementale que nous décrivons dans cet article s’inspire largement de plusieurs sources (4-10).

EVALUATION DU FUMEUR

Facteurs physiologiques. Après avoir décrit le comportement par le nombre de cigarettes par jour, il est nécessaire d’évaluer l’importance de la dépendance physiologique : recherche de l’apparition de symptômes de sevrage (tableau I) après privation de tabac, test de dépendance nicotinique de Fagerström (tableau II).

Facteurs psychologiques. Motivation à l’arrêt, croyances et cognitions liées au tabac, efficacité personnelle (la confiance du sujet en sa capacité à contrôler son comportement), capacités d’auto-contrôle, facteurs déclenchant le comportement tabagique, cigarettes les plus et les moins importantes, support social, comorbidité psychiatrique et addictive.

Il est très utile de porter une attention particulière aux précédentes tentatives d’arrêt du tabac : quels sont les éléments qui ont aidé, et quelles ont été les difficultés rencontrées ? Dans quelles circonstances se sont produites les reprises du tabagisme et quelles cognitions ont précipité la rechute ?

Enfin, il est souvent utile de demander un relevé d’auto-observation sur quelques jours, indiquant pour chaque cigarette, l’horaire, et le événements liés, qui peuvent être d’ordre émotionnel et environnemental.
LES SITUATIONS A HAUT RISQUE



Après l’arrêt du tabac, le risque d’être confronté à une envie de fumer ou d’être amené à prendre une cigarette n’est pas constant : il y a des périodes à faible risque (par exemple au cours d’une activité physique) et des situations à plus haut risque. Ces situations à haut risque peuvent être liées à l’environnement : repas, alcool, fumeur, fêtes. Elles peuvent également être liées à des émotions négatives : colère, tristesse, ennui... Enfin, elles peuvent être liées à des situations moins habituelles, spécifiques à l’individu, chez qui un véritable conditionnement se sera constitué au fil de la carrière de fumeur, entre un stimulus et le comportement de fumer. Ainsi, les situations déclenchantes les plus fréquemment rencontrées sont la consommation de café, les coups de téléphone, l’installation dans sa voiture, certaines routines au travail ou à la maison, la sortie du chien…



PRÉPARATION À L’ARRÊT DU TABAC



Un premier travail cognitivo-comportemental peut s’effectuer avant la date d’arrêt. Ce travail nécessite que le fumeur observe tout d’abord attentivement son comportement de prise de cigarettes. On peut l’aider en cela en lui fournissant un agenda vierge, où il pourra noter, par exemple pour deux jours de semaine et deux jours de week end (les routines sont différentes), pour chaque cigarette allumée, l’heure de la prise et la situation (environnementale ou émotionnelle) accompagnant le comportement. Au terme de ce travail, le thérapeute et son patient pourront dégager un certain nombre de situations déclenchantes (stimulus) systématiquement associées à la prise d’une cigarette.



Au cours d’une deuxième étape, le thérapeute pourra proposer, pour certaines des situations déclenchantes, choisies avec le patient, de dissocier le stimulus de la réponse comportementale (allumer une cigarette). Ainsi, le thérapeute pourra suggérer de s’interdire, par exemple, de fumer en même temps que de boire un café, ou d’allumer une cigarette lors d’une conversation téléphonique ou encore d’allumer sa cigarette en entrant dans sa voiture. Cette dissociation du stimulus et de la réponse comportementale poursuivie pendant quelques jours ou semaines, permet un certain déconditionnement (le stimulus induit de moins en moins fortement la réponse comportementale), un apprentissage progressif de la gestion de l’envie de fumer, et une augmentation de la confiance en sa capacité d’auto-contrôle (efficacité personnelle).



Il est à noter qu’une des situations qui pose le plus de problèmes après l’arrêt du tabac est la fin des repas. Il est donc particulièrement utile d’apprendre au fumeur, le plus tôt possible avant la date d’arrêt, à terminer ses repas sans fumer (repousser la cigarette d’un quart d’heure et la fumer dans un autre contexte que celui de la fin du repas).



Enfin, il est également utile de conseiller aux fumeurs d’organiser le soutien de ses proches (à la maison et au travail). Beaucoup de fumeurs préfèrent ne pas annoncer à leur entourage (notamment professionnel) leur décision d’arrêter de fumer, de peur de paraître ridicule en cas d’échec. Cette anticipation de l’échec ne peut que diminuer sa confiance en sa capacité de réussir et a peu de chances de permettre un soutien de l’entourage. Il vaut donc infiniment mieux annoncer largement la décision d’arrêt et organiser le soutien des proches. Il faut négocier avec l’entourage fumeur une réduction de l’exposition, suggérer une attitude encourageante, rechercher avec l’entourage à prévenir les émotions négatives (colère, dévalorisation), et éventuellement apprendre à cet entourage les bases de l’aide à la gestion d’un faux pas (ce dernier point sera abordé plus loin).



GERER SES ENVIES DE FUMER APRES L’ARRET



Les envies de fumer (ou besoins impérieux, ou pulsions) sont un phénomène normal, maximum au début de l’abstinence, et s’estompant incomplètement par la suite. Les envies de fumer sont le plus souvent liées à des situations déclenchantes. Les symptômes sont physiques (sensations thoraciques…) et psychologiques (nervosité, agitation…). Le point essentiel est que ces envies de fumer vont le plus souvent par vagues, les sensations augmentant rapidement jusqu’à une acmée, pour ensuite diminuer et disparaître. Le plus souvent, les envies de fumer sont brèves : une ou deux minutes.



Contrôle du stimulus

Une première façon de gérer les envies de fumer est de contrôler les stimulus. Il est évidemment nécessaire de bien connaître d’avance les situations déclenchantes : voir du tabac, voir des personnes fumer, les situations auparavant associées au tabac, les émotions, fatigue, tension…



Les différentes stratégies de contrôle du stimulus sont l’évitement (par exemple, éviter le contact des fumeurs ou les fêtes dans un premier temps), la substitution (par exemple un apéritif alcoolisé par un apéritif non alcoolisé) et le changement (modifier la situation déclenchante comme prendre son café dans un autre endroit, dans une autre tasse, et à un autre moment).



Stratégies cognitives d’opposition

Un certain nombre d’opérations cognitives permettent de contrôler, de réduire l’intensité et la durée des envies de fumer :

-           -           Se souvenir que les envies vont par vagues et sont brèves, et que par conséquent cela ne va pas durer.

-           -           Dédramatiser : « que représentent ces difficultés au regard de grandes souffrances ? » (suggérer un comparatif évident comme une situation de guerre, de famine, de deuil…) ; « quel jugement porterai-je dans six mois sur mes difficultés de l’instant ? ».

-           -           Occuper le terrain cognitif par des slogans répétés en boucle (par exemple « la cigarette, j’arrête »).

-           -           Se répéter la liste de ses motivations (bénéfices liés à l’abstinence, inconvénients de fumer). Cette opération est plus efficace si la liste des motivations est notée sur un support affiché dans les lieux les plus fréquemment fréquentés (bureau, réfrigérateur…) ou conservée dans son portefeuille.

-           -           Penser à autre chose de plaisant. De la même façon qu’on peut couper court à une conversation pénible en changeant de sujet de conversation, on peut également puiser dans un stock de pensées plaisantes (vacances, enfants…)

-           -           Auto-encouragement.



Stratégie cognitive d’accompagnement

Plutôt que s’opposer à l’envie de fumer, une autre stratégie consiste à accompagner l’envie de fumer (comme on peut par exemple accompagner le mouvement d’une attaque en judo ou en aïkido), cela s’appelle surfer sur la vague (de l’envie de fumer). Cette opération nécessite de s’installer confortablement et de se concentrer sur l’ensemble des sensations physiques et psychologiques qui caractérisent l’envie de fumer. L’attitude mentale est celle d’un explorateur curieux. Le sujet va contrôler toutes les manifestations (physiques et psychologiques) en faisant l’inventaire, mesurant l’intensité, observant l’augmentation progressive, la stabilisation au point d’acmée et enfin la diminution et la disparition des symptômes. Cette stratégie d’accompagnement des symptômes permet un sentiment de contrôle de la situation qui est efficace.



Stratégies comportementales

-           -           changer de contexte. Les envies de fumer étant liées aux situations déclenchantes, le changement de contexte devrait permettre un certain contrôle.

-           -           s’engager dans une activité brève (tâches ménagères brèves, brossage de dents…). Ceci sera d’autant plus efficace que l’activité est plaisante (boire une boisson fraîche, prendre un fruit… ).

-           -           Les activités physiques sont particulièrement efficaces pour réduire (et même prévenir) les envies de fumer.

-           -           La prise d’une gomme ou d’un comprimé sublingual nicotinique, bien que le délai d’efficacité soit d’environ 5 mn, donne un sentiment de contrôle de la situation.

-           -           Faire des exercices de relaxation respiratoire

-           -           Parler à une personne soutenante.



GÉRER SES PENSÉES DE TABAC



Au delà des envies de fumer, phénomènes ponctuels répondant le plus souvent à une situation déclenchante, il arrive que le patient développe des pensées liées au tabac. Il s’agit là d’un phénomène plus insidieux et chronique, qui peut fragiliser le patient face au risque de rechute. Ces pensées de tabac peuvent bien entendu s’accompagner d’envies de fumer. Pour gérer les pensées liées au tabac, il est évidemment d’abord indispensable d’identifier le processus cognitif. Ceci nécessite que le sujet soit habitué à être à l’écoute de ses pensées et soit capable de repérer dans son comportement des manifestations évocatrices (par exemple choisir un wagon fumeurs). Gérer correctement ses pensées liées au tabac nécessite également d’être conscient du danger que représente le processus cognitif.



Circonstances d’apparition

-           -           Situations de crise : le sujet peut alors penser qu’à une situation exceptionnelle, il est licite de trouver un remède exceptionnel (autoriser une cigarette).

-           -           Sensation de mal-être dans l’abstinence tabagique

-           -           Doute sur sa capacité à rester abstinent

-           -           Nostalgie de la cigarette

-           -           Curiosité (« je me demande que va me faire une cigarette après tout ce temps sans fumer ? »)

-           -           Test de contrôle (« peut-être puis-je contrôler ma consommation de tabac ? »).

-           -           Détente (« après tout ce que j’ai fait, il est bien normal que je puisse me détendre avec une cigarette »)

-           -           Abandon de la lutte (« A quoi bon ? », « je ne suis pas capable de contrôler »).



Stratégies cognitives

-           -           S’opposer directement à l’idée de fumer (« je sais que je ne peux pas prendre une cigarette sans prendre un grand risque de rechuter », « il y a d’autres façons de me détendre, ou de gérer la crise, que fumer une cigarette », « j’ai décidé de ne plus fumer, je m’y tiens »).

-           -           Se réciter sa liste des motivations (bénéfices liés à l’abstinence, inconvénients de fumer)

-           -           Penser à autre chose (de plaisant)

-           -           Auto-encouragement



Stratégies comportementales

Les pensées liées au tabac sont favorisées par les moments d’oisiveté. Il est utile d’avoir un emploi du temps chargé les premiers temps après l’arrêt du tabac. Il est souhaitable également de programmer des activités de plaisir, qui permettront de vivre moins durement l’abstinence tabagique, et de compenser au moins partiellement la perte du plaisir de fumer. Parmi les activités à programmer, les activités physiques et sportives sont particulièrement efficaces, parce qu’elles permettent de mieux prendre la mesure des bénéfices liés à l’abstinence, d’obtenir des satisfactions assez rapides grâce aux progrès réalisés dans les premiers temps qui suivent la reprise d’une activité sportive abandonnée. Les activités physiques et sportives permettent également de mieux contrôler les manifestations anxieuses et dépressives. Enfin, elles permettent de rééquilibrer le bilan énergétique, souvent défavorable après l’arrêt du tabac.



LES DECISIONS A PRENDRE



Un certain nombre de décisions sont à discuter avec le patient :

-           -           Conserver du tabac à la maison ? Il vaut évidemment mieux se séparer du tabac à la date d’arrêt (le mouiller puis le jeter), retirer les briquets et les cendriers. Evidemment, tout ceci est possible s’il n’y a pas d’autres fumeurs à la maison. Curieusement, certains patients pensent qu’ils seront aidés s’ils gardent des cigarettes sous la main.

-           -           Annoncer qu’on a arrêté de fumer ? C’est un élément important du soutien social.

-           -           Fréquenter les lieux à risque (comme le bistrot, l’espace fumeurs au travail…) ?

-           -           Se rendre à une soirée où les gens fument ? (Peut-être à éviter au début).

-           -           Planifier son temps libre ?



AVOIR SON PLAN D’URGENCE POUR LA GESTION D’UN FAUX PAS



Quelles sont les conséquences d’une première cigarette venant entacher une période d’abstinence ? Le plus souvent cette première cigarette, plutôt que de réduire durablement le besoin de fumer, l’augmente au contraire. Chez la personne qui avait décidé de s’arrêter et qui a fait des effort pour s’y tenir, cette première cigarette provoque une baisse de la confiance en soi, éventuellement accompagnée d’un sentiment de honte ou de culpabilité. Tous ces éléments concourent à réduire la capacité du sujet à mobiliser ses ressources personnelles pour s’en tenir à ce faux pas (effet de violation de l’abstinence). Il y a donc risque de perte de contrôle puis de rechute.



Parfois, au contraire, la première cigarette est banalisée dans un contexte de confiance en sa capacité de contrôle. A ce moment, il y a risque de répétition, même espacée, puis de rechute.



Une idée largement répandue est que la rechute est inéluctable après une première cigarette. Cette seule idée interdit bien évidemment la mobilisation de toute ressource pour s’en tenir à un faux pas. Bien que le risque de rechute, après une première cigarette, soit élevé, il n’est cependant pas à 100 %. Il y a bien évidemment moyen de circonscrire cette cigarette ou cet épisode à un faux pas.



Il y a un discours délicat à tenir, qui permet de dédramatiser l’éventualité d’une reprise de cigarette, avec la possibilité de revenir immédiatement vers l’abstinence, tout en proscrivant l’idée de reprendre malgré tout une cigarette, ce qui induirait un risque important de rechute.



Une gestion réussie de la situation à risque induit un renforcement de l’abstinence par augmentation de la confiance en soi et amélioration de ses compétences. En revanche, en cas de gestion défaillante et de reprise de cigarettes, il faut analyser la chaîne d’événements et de pensées qui ont conduit à la reprise du tabac et chercher quelle stratégie plus efficace aurait pu être adoptée.



Comment faire face à une reprise de tabac ?

-           -           ne pas dramatiser

-           -           se débarrasser du tabac

-           -           Lutter contre les sentiments de culpabilité ou de dévalorisation

-           -           Demander de l’aide à une personne soutenante

-           -           Prendre un rendez-vous avec son tabacologue.



Que peut faire l’interlocuteur ?

-           -           Déculpabiliser

-           -           Encourager

-           -           Faire parler des bénéfices de l’abstinence

-           -           Faire parler des inconvénients de fumer

-           -           Aider à programmer des activités (de plaisir ou sportives)



Conclusion



Selon une perspective cognitivo-comportementaliste, la dépendance tabagique est, du moins en partie, la conséquence d’un apprentissage soutenu par un ensemble de renforcements positifs (plaisir) et négatifs (soulagement). De la même façon, le maintien de l’abstinence tabagique fait appel à un apprentissage, qui répond au développement de stratégies cognitives et comportementales de gestion des situations à haut risque, qu’elles soient intuitives et non reconnues comme telles ou au contraire travaillées avec un praticien. Ces stratégies seront d’autant plus efficaces que les sujets s’y seront entraînés et qu’ils auront confiance en leurs capacités d’affronter efficacement les situations à haut risque. L’efficacité personnelle semble être une dimension cruciale dans la démarche d’arrêt du tabac. Elle sera renforcée à la fois par le travail sur les stratégies cognitives et comportementales, et par le style relationnel collaboratif, respectueux et renforçateur.

Tableau I  Critères de sevrage à la nicotine selon le DSM-IV  (2).



A.       A.       Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines.



B.       B.       Arrêt brutal de l’utilisation, ou réduction de la quantité de nicotine utilisée, suivie, dans les 24 heures, d’au moins quatre des signes suivants :



1.        1.        Humeur dysphorique ou dépressive

2.        2.        Irritabilité, frustration, colère

3.        3.        Anxiété

4.        4.        Difficultés de concentration

5.        5.        Fébrilité

6.        6.        Diminution du rythme cardiaque

7.        7.        Augmentation de l’appétit ou prise de poids



C.       C.       Les symptômes du critère B causent une souffrance, cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.



D.       D.       Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.